Demande initiale confidentielle

Présenter ma situation

Transmettez uniquement les informations nécessaires à une première vérification. N’exposez pas ici de données médicales, pénales ou intimes qui ne seraient pas indispensables.

Prénom et nom *

Courriel *

Téléphone

Commune

Organisation, si applicable

Votre qualité dans la situation

Nom de l’autre partie ou de l’organisation concernée *Cette information sert notamment au contrôle d’un éventuel conflit d’intérêts.

Catégorie générale *

Procédure ou décision existante ?

Enfants concernés : nombre et âgesN’indiquez pas leur nom dans ce premier formulaire.

Violence, menace, emprise ou peur alléguée ? *

L’autre partie connaît-elle la démarche ?

Modalité préférée

Résumé de la situation *1 500 caractères maximum. Restez factuel et n’ajoutez aucune donnée sensible inutile.

J’accepte que ces informations soient utilisées uniquement pour étudier ma demande et me recontacter. J’ai lu la politique de confidentialité. *